附件2

实验动物使用许可证年检申请表

( ) 年度

填报单位（公章）：

填报日期：

天津市科技局实验动物管理办公室

单位名称
设施地点
许可证编号
适用范围
法定代表人
联系人
联系电话
E-mail

从

业

人

员

情

况

继

续

教

育	培训考核日期	培训考核内容	参加人数
体

检

设

施

运

行

情

况

是否运行（√）	是（ ） 否（ ）
开始运行时间
年度运行时间（天）
若运行不正常，请说明原因。
使用单位情况	动物使用情况	使用动物名称	级别	动物来源	使用量（只/年）
购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项划√）

是（ ） 否（ ） 根据课题需求（ ）
饲料使用情况	饲料使用名称	级别	饲料来源	使用量（吨/年）
购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项划√）

是（ ） 否（ ） 根据课题需求（ ）
年

检

结

论

公 章：

年 月 日